健康・お金・生活

口腔ケア 訪問歯科 どちらが適用になる? 「健康保険」と「介護保険」

訪問歯科では「健康保険」と「介護保険」のどちらを提示すればいいのでしょうか?
それは、お住まいの種類とケア内容によって違ってきます。
どのような違いで適用される保険が変わってくるのか、お話ししたいと思います。

訪問歯科では適用される保険が違ってくる

前号では訪問歯科について「歯科医院で受ける治療と同じことが訪問先でもできます」とお伝えしました。
 訪問歯科で私たちが診療のために施設やご自宅を訪問した際、最初に必ず行うのが保険証の内容を転記させていただくことです。 皆さんも普段、町の歯科医院へ治療に行くときは健康保険証を持って行かれると思いますが、訪問歯科診療の場合、伺う先やケアの内容によって適用される保険が「健康保険」もしくは「介護保険」と違ってきます。

治療にあたる部分は「健康保険」

 まず「健康保険」の適用となるのは、外来の初診・再診にあたる歯科訪問診療料、虫歯を削って詰め物をする・抜歯をする・義歯の作製・歯周病の検査・歯石除去などの治療にあたる部分で、健康保険に加入していればどなたでも適用されます。基本的には1割~3割が自己負担金となります。ただし「生活保護」「心身障害者医療」を受給されている方は、これよりも負担が軽くなる場合があります。

口腔ケアおよび指導は適用保険が異なる

 訪問先によって適用される保険が違うのは「口腔ケアおよび指導」を受ける場合です。
 病院・特別養護老人ホーム・老人保健施設に入居されている方の場合、口腔ケアも健康保険の適用となるため介護保険証の提示は必要ありません。これらの施設は介護保険のサービスが利用できる「居宅」扱いとはならないため、介護保険は適用されないのです。
 ご自宅・グループホーム・有料老人ホームサービス付き高齢者向け住宅などにお住まいで、要介護の認定を受けている方が口腔ケアおよび指導を受ける場合は、介護保険が適用されます。歯科医師の医学的管理、歯科衛生士による口腔ケア・実地指導が、介護保険の適用となります。
 つまり介護保険をお持ちの方については、健康保険より介護保険が優先される原則のもと、介護保険が適用されます。ただし口腔ケアおよび指導においては、お住まいの種類によって適用保険が変わってくるのです。

訪問歯科で口腔ケアおよび指導を受ける場合

ケアマネジャーとの連携が大切

 口腔ケアおよび指導については「居宅療養管理指導」という位置づけになり、担当ケアマネジャーに情報を提供することが必要になるため、お伺いした時にケアマネジャーさんのお名前と事業所を確認させていただきます。
 最近は、ご家族がホームページから医院を検索して直接診療のご依頼をいただくケースも増えていますが、ケアマネジャーさんとの連携が非常に大切になってきますので、ご相談の上、医院の方へご依頼をいただけたらと思います。
 また介護保険の算定に関してよく聞くことが「歯科で介護保険を算定してしまうと、他の介護サービスに使えなくなってしまうので歯科受診はやめたい」というお話です。
 ここで皆さんに知っていただきたいのは、歯科医院が算定する居宅療養管理指導は、介護保険の支給限度額の対象にはならないということです。歯科医師の判断で必要に応じて実施されるため、ケアプランの対象外となるのです。
 口腔ケアは誤嚥性肺炎(ごえんせいはいえん)の予防になるほか、口腔内を継続的に管理することで口から食べる機能を維持し、全身の健康維持につながる大事なものです。初回は無料の歯科健診から行う場合が多いので、ぜひ訪問歯科を活用していだたきたいと思います。

長尾美穂さん長尾美穂(ながおみほ)
医療法人社団高輪会 口腔ケアセンター所属 歯科衛生士 
 
 
渡辺昭子さん渡辺昭子(わたなべあきこ)
医療法人社団高輪会 口腔ケアセンター所属 歯科衛生士
 
 
医療法人社団高輪会(いりょうほうじんしゃだんたかなわかい)
故深井眞樹(歯学博士)により昭和54年に東京都港区は高輪に第一号の診療所を開設。訪問歯科診療のパイオニアとして教育に力を入れ、北海道から九州まで診療所を展開。理事長 相浦洲吉

 

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